Dichiarazione di adesione

Comitato Diesel Inquinanti – Piattaforma Automobilisti Volkswagen

Dichiarazione di Adesione

Il/la sottoscritto/a
nato/a a il
residente in (Prov.)
(via, piazza,contrada, località,  ecc.)

 

(num. civico)

 

CAP
telefono: fax: * cellulare:
Appartenente alla seguente tipologia di soggetto:

·         Proprietario/possessore di autoveicoli Volkswagen;

·         Ex proprietario di autoveicoli Volkswagen;

·         Azionista Volkswagen;

CHIEDE

di aderire al Comitato Diesel Inquinanti – Piattaforma Automobilisti Volkswagen e di essere inserit_ nel relativo elenco dei membri ordinari.

A tal fine dichiara di:

  1. conoscere ed accettare, senza alcuna riserva, lo statuto e di impegnarsi al rispetto delle disposizioni in esso contenute;
  2. accettare le condizioni di iscrizione all’associazione che prevedono il versamento di una quota associativa di euro 20,00;
  3. comunicare tempestivamente eventuali variazioni intervenute in merito a quanto dichiarato nella presente domanda di adesione;
  4. comunicare per iscritto l’eventuale decisione di recedere dall’adesione;
  5. non intraprendere attività contrarie alle finalità dell’Associazione.

Luogo e data, _________

_____________________________________

Firma del richiedente

D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 e succ. mod. ed int. “Codice in materia di protezione dei dati personali” 

Informativa: In riferimento all’art. 13 del Decreto legislativo 196 del 30/06/2003, La informiamo che il trattamento dei dati che la riguardano sarà effettuato per le finalità strettamente connesse alla presente domanda di adesione. I dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza.

Come stabilito dall’art. 7, Lei ha diritto, in qualsiasi momento, a consultare, a richiedere la modifica o la cancellazione dei dati comunicati.

Consenso: Dichiaro di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e succ. mod. ed integraz., del cui contenuto sono a conoscenza, ed esprimo, dopo attenta valutazione e libera determinazione, il consenso al trattamento dei miei dati personali come descritto nell’informativa stessa.

Luogo e data, _________

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Firma del richiedente

Link Download: Comitato Diesel Inquinanti – Dichiarazione di Adesione

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